Estreñimiento infantil: causas y tratamiento

Hoy vamos a hablar del estreñimiento, un problema común en la población y un motivo de consulta frecuente en pediatría, suponiendo éste el 3-5 % de las visitas en atención primaria y hasta el 20 % de las consultas con el especialista (el gastroenterólogo pediátrico). Y es que el estreñimiento genera una gran preocupación en los padres y puede afectar a la calidad de vida del niño y su entorno.

DEFINICIÓN

Pero, ¿a qué llamamos estreñimiento? Pues lo cierto es que no hay una definición exacta, ya que no solo engloba la frecuencia o número de deposiciones al día o semana, sinó también las características de las heces (tamaño y consistencia: duras, blandas) y sintomatología asociada (dolor, posturas de evitación, pérdidas fecales...). El hábito deposicional, es decir, el ritmo defecatorio, es muy variable según la edad y el tipo de dieta que lleve el niño, por ejemplo, el neonato (primer mes de vida) suele hacer entre 3-10 deposiciones/día, el lactante 4-6/día, el niño entre 1-2/día y un adulto desde 3 deposiciones/día a 3 deposiciones a la semana.

Y… ¿cuándo realmente catalogamos de estreñimiento? Según la Asociación de Gastroenterología, decimos que un niño está estreñido cuando presenta dos o más de los siguientes criterios en un período de 4-8 semanas:

- Más de 1 episodio de incontinencia fecal a la semana
- Menos de 3 deposiciones por semana
- Heces grandes en el recto o palpables en el abdomen
- Heces muy voluminosas que obstruyen el inodoro 
- Defecación dolorosa
- Posturas retentivas o actitudes de evitación

No consideramos estreñimiento en las siguientes situaciones:

1) Disquecia del lactante: trastorno funcional en un lactante sano menor de 6 meses, caracterizado por episodios de gran esfuerzo y llanto de 10-20 minutos de duración que ceden con la defecación de heces blandas. Se debe a la incoordinación o falta de relajación del suelo pélvico durante la defecación. Se resuelve espontáneamente cuando el bebé aprende a defecar, por ello es importante no abusar de las estimulaciones rectales. 
2) Incontinencia fecal no retentiva: se da en pacientes con problemas de comportamiento, como TDAH, autismo...
3) Tránsito intestinal lento: puede suceder en un lactante alimentado con lactancia materna, que realiza deposiciones cada 15 días o más, pero de consistencia cremosa y sin otros síntomas.  

CAUSAS

Y muchos padres se preguntan… ¿porque mi niño está estreñido? Pues bien, la mayoría de estreñimientos (el 95% de los casos) son funcionales, es decir, que no hay ningún órgano afecto y suele ser debido a uno o a varios de los siguientes factores desencadenantes: 

*Alimentación: una dieta pobre en fibra (escasa ingesta de verduras, frutas, legumbres, cereales integrales) y de líquidos, rica en lácteos o alimentos astringentes (arroz, zanahoria...) o procesados, pan blanco, bollería... También, al cambiar de lactancia materna a una fórmula artificial o al iniciar la alimentación complementaria (las papillas)
*Retirada del pañal: inicio del control de esfínteres.
*Inicio del colegio: donde pueden evitar ir a un baño que no es el suyo, o no quieren interrumpir el juego.
*Estrés emocional: nacimiento de un hermano, cambio de domicilio, vacaciones...
*Fisura anal: al causar dolor, evitan defecar, las heces se hacen más grandes y más dificultad para su expulsión.
*Infecciones: en el caso de diarreas, al realizar dietas muy astringentes prolongadas o al usar antidiarreicos.

El problema recae cuando entran en un círculo vicioso: estos factores provocan heces duras o grandes, que causa dolor al defecar +/- fisura anal, y ante este dolor, el niño evita o retiene, haciendo así que las heces sean más grandes y duras. Esto nuevamente causa más dolor y retiene más... como se muestra en el siguiente esquema.

Algunos medicamentos también pueden producirlo, como el hierro, antitusígenos, antidiarreicos por efecto rebote, etc

Las causas orgánicas, que suponen el 5% de los casos, pueden ser: problemas anatómicos, alteraciones motilidad, problemas neurológicos, metabólicos, hormonales, medicaciones. En estos casos, el niño presenta síntomas o signos de alarma (eliminación del meconio =heces negras, más allá del 3er día de vida, vómitos, abdomen distendido, ampolla rectal vacía, etc...)

CLÍNICA

Por lo general, un niño estreñido suele presentar uno de los siguientes síntomas:
- Ir de vientre con menos frecuencia de la habitual
- Tener problemas o dolor al defecar
- Sentirse lleno, hinchado y con gases, sin apetito o irritable
- Hacer mucha fuerza al defecar
-Manchar el papel higiénico con un poco de sangre después de defecar (por fisuras anales)
-Dolor abdominal recurrente, infección de orina

También es frecuente que los niños que están estreñidos manchen a veces la ropa interior con heces o tengan diarrea (por rebosamiento), y esto es lo que médicamente llamamos encopresis.

A veces se alterna estreñimiento con diarrea, siendo este el conocido síndrome de intestino irritable.

El diagnóstico es clínico, con una correcta historia clínica y exploración física detallada (con tacto rectal o no, hay controversia).

Para definir mejor el tipo de heces, el pediatra o gastroenterólogo muestra a los padres la escala de Bristol en la cual estos señalan que tipo de deposición realiza su hijo.

Solamente en aquellos casos en los que se sospeche una causa orgánica (cuando presenta signos o síntomas de alarma), se realizarán exploraciones complementarias (pruebas): radiografía de abdomen, enema opaco, ecografía abdominal, analítica (descartar causas hormonales, como hipotiroidismo, o celiaquía...), RMN, manometría y biopsia rectal. Es importante también, en algunos casos, una evaluación psicológica. 

TRATAMIENTO

En cuanto al manejo, este consta de 3 pilares

1) Tranquilizar a los padres y explicarles la benignidad del cuadro.
2) Desimpactación: durante 5-7 días, dieta pobre en fibra y rica en líquidos, junto con un laxante, de elección vía oral, que contiene polietilenglicol que es una sustancia que atrae agua haciendo así las deposiciones más blandas. Este laxante es el conocido Movicol® o Casenlax® . Otros laxantes serían el supositorio de glicerina o los enemas de suero fisiológico en lactantes menores de 1 año o de rescate en niños. Es muy importante el tratamiento local de las lesiones como las fisuras anales, con baños de asiento, Blastoestimulina® (pomadas cicatrizantes), correcta higiene, etc.
3) Tratamiento de mantenimiento: se basará en modificar la dieta y fomentar hábitos higiénicos: 

**En el bebé: promocionar la lactancia materna siempre que sea posible. A partir de los 3-4 meses de vida, se le puede ofrecer zumo de naranja natural en cucharaditas y más adelante zumo de ciruela o en la papilla de frutas. También suelen ayudar los masajes abdominales y, en ocasiones, hay que recurrir a la estimulación rectal (haciendo pequeños círculos alrededor del ano, con el mismo dedo o con un bastoncillo, con las rodillas en dirección hacia el abdomen) pero no de manera frecuente, ya que se puede acostumbrar y el bebé ha de aprender a defecar. Se puede recurrir al supositorio de glicerina en caso de estreñimiento puntual y si es más prolongado, el pediatra o el especialista le puede pautar un laxante (como por ejemplo, Eupeptina®). 

** En el niño: es prioritario adoptar medidas higiénico-dietéticas idóneas, ya sea con dieta rica en fibra (cereales integrales, fruta como kiwi o ciruela, legumbres, verdura; evitar alimentos astringentes como manzana, arroz, zanahoria... o muchos lácteos), junto con una buena hidratación (agua o zumos naturales, no abusar de los zumos comerciales ya que contienen mucho azúcar).

Muy importante fomentar hábitos como: sentarse en el lavabo mínimo 1-2 veces al día, por ejemplo, por la mañana y/o después de las comidas (aprovechando el reflejo gastrocólico), realizar ejercicio físico, que al sentarse en el WC llegue a apoyar los pies (recolzador). Refuerzo verbal (felicitar cuando lo hace bien, no reñir cuando realiza deposición) y hay que tener paciencia, aportando recompensas positivas y nunca castigarle. 

En casos de impactación o estreñimiento más crónico, además (sin substituir los cambios en la dieta y hábitos) se recurre a laxantes osmóticos, que no actúan a nivel de la motilidad intestinal, como el Movicol® o Casenlax®, que se administran vía oral y se pueden mantener meses con posterior descenso progresivo, para así evitar recaídas. El objetivo es mantener aquella dosis mínima con la que el niño realice deposiciones correctas.

Suspensión oral o sobres. La cantidad la pautará el pediatra y variará según sea use con fin de desimpactación o mantenimiento, y esta vendrá indicada por su pediatra o especialista.

Los que no mejoran con las pautas habituales y se asocian a encopresis, puede requerir también la intervención de un psicólogo infantil.

Para finalizar y a modo de conclusión, insistir en que la práctica totalidad de los casos de estreñimiento infantil son funcionales, benignos y de causa multifactorial, cuyo tratamiento principal recae en adquirir unos buenos hábitos dietéticos y defecatorios.

Resulta muy útil la Guía de estreñimiento en el niño.

GRÁFICO Estreñimiento

Dra. Ana Maria Monago, especialista en Gastroenterología Pediátrica de Clínica Diagonal