La epilepsia es un trastorno neurológico que provoca convulsiones o movimientos corporales violentos e incontrolados. Se trata de una anormal hiperactividad eléctrica de un grupo de neuronas que causa los denominados ataques epilépticos. 

En España este trastorno afecta a 400.000 personas aproximadamente, según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN). A nivel europeo, los casos afectan a alrededor de seis millones de personas y 15 millones podrían presentar epilepsia en algún momento de su vida.

PACIENTES FARMACORRESTISTENTES

Existen diferentes tipos de tratamientos farmacológicos para tratar la epilepsia, sin embargo, un 25% de los afectados muestran resistencia a estos fármacos. Por este motivo, según indica la doctora Mar Carreño, epileptóloga del Instituto de Neurociencias Teknon, que cuando un paciente ha probado al menos dos fármacos antiepilépticos y las crisis persisten, se debe estudiar si su condición requiere tratamiento quirúrgico.

El objetivo de este tipo de exploración es localizar el lugar del cerebro donde se originan las crisis epilépticas para ver si esa zona puede eliminarse sin que se produzcan secuelas graves. “Así, cualquier caso, la cirugía de epilepsia va dirigida a mejorar la calidad de vida del paciente. Para eso hay que tener en cuenta las expectativas de mejora con la operación y las posibles secuelas, valorando si globalmente compensa realizar la intervención”, indica la doctora Carreño.

TIPOS DE PRUEBAS

Existen una serie de pruebas que deben realizarse para comprobar si un paciente se puede someter a una cirugía de epilepsia. Una de ellas es el Vídeo EEG prolongado, que tiene el objetivo de llevar un registro y análisis detallado de las crisis habituales del paciente mediante la colocación de electrodos

“También indica la actividad epiléptica que se ve en el electroencefalograma entre crisis y crisis (actividad intercrítica). Si la frecuencia de crisis es baja, puede ser necesario disminuir o suspender los fármacos antiepilépticos habituales del paciente para provocar las crisis”, añade la epileptóloga.

VÍDEO EEG PROLONGADO

“En casos puntuales, además de la suspensión de fármacos, hay que utilizar otros procedimientos, como dejar al paciente sin dormir”. Lógicamente, la reducción o suspensión de fármacos antiepilépticos puede provocar crisis más prolongadas o severas, como crisis secundariamente generalizadas o convulsiones. Por este motivo, durante el ingreso siempre se coloca una vía venosa periférica para poder administrar medicación sedante en caso necesario. 

Las crisis son grabadas en vídeo para que el epileptólogo pueda analizar las sensaciones, movimientos y conducta que presenta el paciente durante las crisis y extraer así información sobre su origen en el cerebro. Los diferentes tipos de epilepsia se asocian con diferentes patrones eléctricos que el epileptólogo tiene que reconocer.

Por otro lado, la doctora añade que al colocar los electrodos de superficie no sea posible localizar con exactitud la zona de inicio de crisis. En ese caso explica Carreño que “puede ser necesario colocar electrodos intracraneales” (con anestesia general). “Posteriormente se registrará de nuevo las crisis del paciente para obtener información más precisa y limitar en lo posible la zona cerebral que ha de ser resecada”. 

ESTUDIO NEUROPSICOLÓGICO 

A los pacientes evaluados para cirugía de epilepsia conviene realizarles un estudio neuropsicológico detallado.

Este estudio proporciona información sobre la inteligencia general del paciente y también de sus capacidades, tanto verbales como manipulativas. Si se identifican deficiencias en la función de ciertas áreas cerebrales se puede asumir que dichas áreas no funcionan correctamente, y que éstas están relacionadas de alguna forma con el inicio o propagación de las crisis. Por ejemplo, los pacientes con epilepsia temporal izquierda suelen presentar un deterioro de la memoria verbal.

La evaluación neuropsicológica ayuda también a predecir posibles secuelas cognitivas de la cirugía de epilepsia, como la caída de memoria en el caso de la epilepsia temporal.

PRUEBAS DE NEUROIMAGEN

La resonancia magnética de alta resolución, realizada con un protocolo específico para epilepsia, es una prueba imprescindible durante la evaluación prequirúrgica de un paciente con epilepsia farmacorresistente. La presencia de una lesión en la RM, especialmente si se localiza en la misma zona en la que se ha visto el inicio de crisis en el EEG de superficie, es el factor que más se correlaciona con un buen resultado de la cirugía. Esto no significa que no se pueda hacer cirugía de epilepsia en casos en los que la RM es "normal", pero el pronóstico no es tan bueno.

Tipos de lesiones que pueden verse en la RM en pacientes epilépticos:

  • Tumores: en general los que causan epilepsia crónica son benignos o de muy lento crecimiento. También pueden verse crisis epilépticas en pacientes con tumores cerebrales malignos y en metástasis cerebrales.
  • Malformaciones vasculares: por ejemplo, angiomas cavernosos o malformaciones arteriovenosas. Algunas de estas lesiones pueden necesitar tratamiento por su riesgo de sangrado, independientemente de cuántas crisis estén produciendo.
  • Encefalomalacias y gliosis: son lesiones mal definidas, incluyendo cavidades y cicatrices, que se suelen ver en varias condiciones, por ejemplo tras un traumatismo craneal grave.
  • Esclerosis mesial temporal o esclerosis del hipocampo: es una cicatriz localizada en la parte interna del lóbulo temporal, en una estructura llamada hipocampo, que interviene en los procesos de la memoria. Esta cicatriz se asocia con muchos casos de epilepsia resistente del adulto, y se correlaciona con un buen resultado tras la cirugía. Aproximadamente un 70% de los pacientes se quedan sin crisis.
  • Displasias corticales: son malformaciones del desarrollo de la corteza cerebral que se han producido durante la etapa fetal, y que a veces no se manifiestan hasta años después de nacer. Las displasias corticales son un hallazgo muy frecuente en las epilepsias farmacorresistentes de los niños.

En casos seleccionados, puede ser necesario completar el estudio prequirúrgico con pruebas de neuroimagen funcional, que proporcionan información sobre el funcionamiento cerebral. Entre estas pruebas se encuentran el PET, que mide el consumo de glucosa por el cerebro, y el SPECT, que mide el riego cerebral durante la crisis y fuera de las crisis. 

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 

Las diferentes técnicas neuroquirúrgicas empleadas para tratar la epilepsia refractaria tienen como objetivo eliminar o desconectar la zona epileptógena, que es la región en la que se inician las crisis del paciente y que se ha localizado gracias a las pruebas descritas anteriormente.

  • Lesionectomía: consiste en la resección de la lesión epileptógena. Se puede realizar esta intervención cuando se ha demostrado que las crisis se inician en la lesión.
  • Lobectomía: consiste en la resección del lóbulo cerebral donde se inician las crisis. La lobectomía puede ser más o menos extensa, dependiendo del lugar donde se inicien las crisis y de si se trata del hemisferio dominante para el lenguaje. La lobectomía que se realiza con más frecuencia es la lobectomía temporal anteromesial para tratamiento de epilepsias temporales mesiales secundarias a esclerosis del hipocampo.
  • Hemisferectomía: es una intervención compleja que consiste en la desconexión de un hemisferio completo que funciona mal y que genera las crisis del paciente. La hemisferectomía se realiza en pacientes que ya tienen déficits neurológicos graves dependientes del hemisferio que se va a desconectar.

ALTERNATIVAS A LA OPERACIÓN

¿Qué opciones existen en pacientes que no se pueden operar? Si el inicio de las crisis no se puede localizar con precisión, o las crisis se inician en múltiples regiones cerebrales, o en zonas cuya resección supondría una secuela grave para el paciente (como dificultad para hablar o para mover un brazo o una pierna), existen otras opciones diferentes del tratamiento médico: 

  • El estimulador vagal es un dispositivo que emite una señal eléctrica intermitente sobre el nervio vago izquierdo, y que puede disminuir significativamente la frecuencia de crisis en algunos pacientes. El estimulador vagal tiene que ser implantado por un neurocirujano, y el ajuste de los parámetros de intensidad ha de hacerse por un epileptólogo. Puede tener efectos adversos como tos, molestias en la garganta o cambios en el tono de voz. 
  • El estimulador trigeminal externo es un dispositivo externo para estimular eléctricamente dos ramas del nervio trigémino en la frente. La estimulación ha de realizarse durante varias horas cada día. Frente al estimulador vagal, tiene la ventaja de que no precisa intervención quirúrgica para su colocación y se puede detener su uso si no resulta eficaz. En un estudio que hemos realizado recientemente, el 50% de los pacientes aproximadamente se beneficiaron de esta terapia.
  • La estimulación cerebral profunda con implantación bilateral de electrodos en el núcleo anterior del tálamo es una técnica que se asocia a una importante reducción de crisis a largo plazo, y que parece especialmente eficaz en pacientes con crisis de origen bitemporal.
  • Algunas dietas (dieta cetogénica, dieta de Atkins modificada) disminuyen la frecuencia de crisis en pacientes con epilepsia rebelde. La dieta cetogénica se ha empleado sobre todo en niños. La dieta de Atkins modificada es más fácil de realizar y también tiene buenos resultados. Ambas deben ser realizadas bajo control médico.
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